甲亢性心脏病的临床诊治策略,警惕甲状腺疾病的心脏损害

甲亢性心脏病是指在甲亢的基础上出现心律失常、心脏增大、心力衰竭等一系列心血管病症,是甲亢的一种严重并发症,如果控制不利,会对患者的生活质量和生存寿命带来严重影响。据统计,甲亢性心脏病约占甲亢患者的5%~10%。本病主要见于病程较长且治疗不规律的老年甲亢患者,但在长期患严重甲亢的青年患者身上也可发生。

甲状腺疾病非常普遍,有资料显示9%~15%的成年女性患有不同程度的甲状腺疾病,该比例在男性中则相对较低。心脏是甲状腺激素的主要靶器官,很多甲状腺疾病的临床表现都是甲状腺激素影响心血管系统的结果。甲状腺疾病对心脏输出量、心肌收缩力、血压及血管顺应性等均有很多的影响,且这些变化随着甲状腺功能的恢复均有一定的可逆性。因此,在临床工作中,对于心脏疾病患者,要警惕有无合并有甲状腺疾病,因为甲状腺疾病可引起多种心脏损害或使原有心脏疾病进一步恶化。同时,对于甲状腺疾病患者,也要警惕有无心脏的损害,早期干预甲状腺疾病可避免或减轻其心脏损害。

甲亢性心脏病的发病机制

甲状腺疾病可以简单分为甲状腺功能亢进以及其亚临床状态、甲状腺功能减退症及其亚临床状态两种综合征,这两种综合征有多种不同的病因,所引起的心脏损害分别称为甲亢性心脏病、甲减性心脏病。

一般认为是由于高浓度的甲状腺激素致机体代谢亢进、心跳加快、循环加速,持续的血液动力学超负荷状态引起代偿性心脏肥大,最终导致心力衰竭。另有文献报道,Graves病患者心肌可见淋巴细胞浸润,作者通过免疫抑制疗法,用强的松治疗甲亢合并房颤取得良效,故也有学者认为自身免疫紊乱也是导致本病的原因之一。

1.甲亢性心脏病表现为心血管系统的兴奋和被刺激的症状

甲亢性心脏病的诊断标准

心血管系统的症状可以是甲亢的首要表现,可以是临床表现中最为突出的。甲亢性心脏病患者其增多的甲状腺激素对心肌有正性变时、变力及变传导作用,使静息时心率增快,心室肥大,且过多的甲状腺激素直接或者间接对心血管系统的兴奋和刺激,故临床出现心悸、气短、心动过速、收缩压上升、脉压加大、严重心律失常、心脏扩大、心力衰竭、心绞痛样症状。上述临床表现可出现在冠心病、高血压、心律失常、心力衰竭、心肌病等多种心脏疾病中,临床上往往忽视甲状腺疾病的存在而容易误诊和漏诊。因此在临床工作中需注意做到以下几点:

①甲亢诊断明确;②具备下列一项或多项心脏病症状:房性心律失常、心脏扩大、心力衰竭等;③除外其他原因引起的心脏病,如冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、肺心病等;④当甲亢得到控制以后,心脏病也随之改善或消失。

认真仔细地询问病史,并作详细的体格检查,不仅注意到心脏疾病方面的表现,同时也应注意患者有无其他的伴随症状,如高代谢症状及交感兴奋的表现。

甲亢性心脏病的临床特点

无特殊原因的阵发性或持续性心房纤颤、频发早搏等心律失常需注意考虑甲亢性心脏病的可能。

甲亢性心脏病多见于老年人,而老年人甲亢的症状和体征常不典型,无论是多食、消瘦、怕热、多汗等高代谢症状,还是甲状腺肿大、突眼等体征往往都不明显,而主要表现为心悸、胸闷、房性早搏、心房纤颤等,房颤早期为阵发性,后期可转为持续性。如果甲亢得不到及时、有效控制,随着病程的延长,患者会逐渐出现心脏扩大及心力衰竭。与冠心病不同,甲亢性心脏病患者发生心绞痛和心肌梗死比较少见。

不明原因的心脏扩大,特别是全心扩大伴心功能不全者,要警惕甲亢性心脏病。

如何做好鉴别诊断?

基础疾病不明确的心力衰竭、洋地黄治疗效果不佳时要考虑甲亢性心脏病的可能。

由于老年甲亢性心脏病患者往往缺乏甲亢的典型症状及体征,而突出表现为心血管方面的症状,因此,临床上常常被误诊为冠心病、高心病。以下几点有助于两者的鉴别。

有心绞痛样胸痛症状,但是冠状动脉造影检查很少见动脉狭窄或硬化表现,此时要警惕甲亢的存在。

高代谢症状:甲亢性心脏病患者除了心率快,往往还有明显的消瘦,而其他心脏病患者体重变化往往不明显。

老年心脏病患者,特别是当按常见心脏病治疗疗效反复时,需注意考虑有否甲亢性心脏病的可能。

房颤心室率的快慢:甲亢性心脏病房颤的心室率甚快,往往大于130次/分,而冠心病房颤之心室率一般低于130次/分。

2.甲减性心脏病的表现相对较隐匿

对洋地黄类强心剂的反应性:甲亢性心脏病者心力衰竭,对洋地黄类强心剂治疗效果差,且易引起洋地黄中毒,而冠心病引起的心衰使用洋地黄类药物治疗效果好。

澳门新葡亰官方登录,与甲亢性心脏病相同,甲减患者也是由于甲状腺激素的异常水平作用于心血管系统,但其表现常较甲亢隐匿,劳累性呼吸困难及容易疲劳为常见主诉,其特征症状与体征表现为:

对扩冠药物的反应性:甲亢性心脏病者心绞痛乃因高代谢、心动过速、心肌负荷过重引起心肌相对缺氧所致,其症状轻重与甲亢严重程度有关,只要控制好甲亢,心绞痛可随之缓解,对扩冠药物效果差。而冠心病心绞痛与心脏供血不足有关,患者对扩冠药物效果好。

心动过缓、脉率减弱、心音减轻和踝部水肿等。

合并高血压的特点:甲亢患者的高血压以收缩压高、舒张压不高、脉压差增大为特征,同时往往伴有心动过速。

血液动力学改变可有心搏出量减少、心肌收缩力及血容量减少、外周血管抵抗增加导致舒张压升高、脉压减小。

如何避免漏诊或误诊?

心电图可有肢导联低电压,QT间期延长,传导阻滞,T波低平、双向、倒置。

为了减少漏诊或误诊,除了要提高对本病的认识水平以外,建议对下列患者常规检查甲功:①有不明原因心动过速的老年患者;②原因不明的阵发性或持久性快速房颤,且不易被洋地黄类药物控制者;③原因不明的右心衰竭,应用洋地黄制剂及利尿剂后效果不佳者;④心尖部第一心音亢进,血压波动而脉压差增大,伴有消瘦、多汗、腹泻者;⑤按冠心病正规治疗,疗效不佳的老年患者。

血清心肌酶改变,主要是CK明显升高,主要来源于骨骼肌。

甲亢性心脏病的治疗策略

血脂升高,主要是总胆固醇、低密度脂蛋白、载脂蛋白B升高,这可能与甲状腺功能减退加重动脉粥样硬化冠心病有关。

鉴于药物治疗甲亢的复发率较高,同时考虑到心脏病患者的手术风险较大,因此,甲亢性心脏病首选根治性的放射性131碘治疗,其目的是防止甲亢复发时甲亢性心脏病随之发生并加重,甚至成为不可逆的病变。只有不适合131I治疗的甲亢性心脏病患者才考虑长期服用抗甲状腺药物治疗。

超声可发现胸水、腹水、心包积液。